一、报销补偿范围

新型农村合作医疗资金只用于保障参加合作医疗农民的基本医疗补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务和其他非基本医疗费用不予补偿。如：各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具等一切费用;酗酒闹事、打架斗殴、交通肇事、工伤事故、医疗事故、自杀、动物致外伤等产生的医疗费用;计划外怀孕、治疗及手术等费用;就诊车旅费、急救车费、会诊费及医疗保险费，体检费(乡合管办安排的常规体检除外);住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费。婚前检查纳入新农合报销范围，按住院比例报销。

二、报销补偿比例。

(一)门诊补偿。

实行“门诊统筹”。在合作医疗用药范围内，村级按55%补偿、乡级50%补偿，村级门诊月平均处方值不超过35元，乡级月平均处方值不超过45元，县级医疗机构门诊检查费报销补偿45%，市级及以上医院门诊医药费不予报销补偿。每人每年累计减免限额500元，没有发生门诊费用的不予补偿，也不退还个人交纳的参合费用。

1.慢性病补偿：将结核、乙型肝炎、甲亢、甲减、高血压、癫痫、类风湿、帕金森综合症、精神病、糖尿病、脑梗塞高血压等疾病纳入慢性病补偿范围。门诊医疗费用可报销60%，封顶线为3000元，报销减免操作程序参照县外住院治疗执行。

2.特殊病补偿：患有特殊病的参合人员携带病情诊断书、有效发票、医疗费用清单(需加盖医疗机构有效印章)及户口簿、身份证、合作医疗证，到县合管办办理特殊病管理卡。领取《特殊病管理卡》的办法：持县级以上(含县级)定点医疗机构出具的《诊断证明》、有关检查、化验报告、病理切片报告等相关资料和两张1寸免冠照片报县合管办核准。特殊病门诊报销比例为70%，减免限额计入住院封顶线。

3.特殊病范围：系统性红斑狼疮;各种恶性肿瘤、癌症;慢性肾功能衰竭;地中海贫血;肝硬化失代偿期;再生障碍性贫血; 霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤;慢性肾功能衰竭;先天性心脏病;器官移植后排异治疗;特殊病每年验证一次。

4.县、乡两级医疗机构中医类报销补偿比例按60%减免，减免限额计入慢性病封顶线。

(二)住院补偿。

按不同级别的医院实行按比例补偿。

1.起付线：乡级100元;县级150元;市级400元;省级600元。

2.补偿比例：乡级85%;县级75%;市级60%;省级50%;县外民营医院不予报销。

3.封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额10万元，超过者不再补偿。特殊病累计住院最高限额12万元。

4.年满60周岁、持有残疾证、军烈属、五保、特困证明的农村参合群众因病住院;特殊病住院，其费用报销不设起付线。

5.参合人员在县外不同级别国有非营利性医疗机构住院治疗后，持住院用药清单、出院诊断证明、出院发票原件可到县合管办审核报销医药费用，(具备条件开展远程会诊的县级定点医疗机构，会诊费用纳入住院报销范围)。

6.特殊病在市级以上医院(含市级)住院报销比例为75%，不设起付线。

(三)其他对象补偿。

1.参加学生保险的学生及其他保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但需经产生费用的医疗机构合管办县外经县合管办审验原始单据后凭住院的相关单据报销。用药清单、发票及出院诊断证明复印件退予患者并出具县合管办证明。

2.新生儿出生后，新生儿可随母亲参合享受本年度参合减免，不再收取费用。

3.提高儿童先心病和白血病医疗保障水平：0—14周岁(含14周岁)参合儿童，凡患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病，在单病种限价享受75%的补偿。

三、参合人员就医和报销程序

(一)医疗服务机构。

参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构，但到县以上(或县外)住院，必须经县级定点医疗机构转诊、县合管办同意后才能得到报销，危急重病人或住外地的参合人可先转诊，于一周内办理转诊手续。如不完善转诊审批手续的将降低同等级医院的5个百分点报销。县外民营医院不予报销。

(二)报销补偿程序。

1.县内村级、乡级、县级医疗机构门诊、住院费用都实行实行当场减免。就诊者持本人合作医疗证、户口簿、身份证就诊，医疗机构按照规定的收费标准计价，按减免比例从中扣出减免部分，其余由患者交费，同时收费员将减免金额如实填写在合作医疗减免登记表和患者合作医疗证相应栏目中(减免登记表须经患者或家属签章认可)。

2.在县外医疗机构治疗的，医药费报销统一到县合管办报销窗口报销。县外就诊补偿时限为出院后3个月内，3个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。报销所需资料：合作医疗证、户口簿、身份证、住院医药发票、出院诊断证明、治疗用药清单。治疗费用超过5000.00元，需要本人前来办理减免手续。

本补偿政策自2013年1月1日起执行，至2013年12月31日结束。

本补偿政策由县合管办负责解释。

大关县新型农村合作医疗管理委员会办公室

2013年6月20日